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Injections

Les injections de Toxine botulinique

Botox (TOXine BOtulique) est le nom d'une marque déposée, BOTOX^MD. Si « Botox » en est, en quelque sorte, devenu un nom générique, sachez cependant que la Toxine botulinique est vendue par plusieurs laboratoires sous des noms aussi différents que XEOMIN^®, RELOXIN^®, AZZALURE^®, MYOBLOC^®, NEUROBLOC^®, VISTABEL^® , DYSPORT^®, etc.

Ayant dit cela, la Toxine botulinique (ou botulique, ou BTX-A ou encore BoNT) est couramment utilisé par des millions de personnes à travers le monde à des fins thérapeutiques, pour plusieurs affections qui ont des répercussions sur la vie des personnes qui en sont atteintes, et à des fins purement esthétiques, pour réduire temporairement les rides du visage.

Bien connu du grand public, le “ BOTOX Cosmétique^MD ” est devenu le traitement cosmétique administré par un praticien médico-esthétique le plus populaire ici en Amérique du Nord, aux personnes en santé qui souhaite se mettre en valeur et se sentir mieux et, pour l'instant, il s'agit de la seule forme de Toxine botulinique à des fins esthétiques, autorisées au Canada. Cette application cosmétique a été découverte par hasard par un médecin qui remarqua l'élimination des rides lors du traitement de blépharospasme. En effet, le Docteur CARRUTHERS, ophtalmologiste ici au Canada s'est aperçu le premier que ses patients traités par la toxine botulique avaient moins de rides autour de l'œil que les autres. En 1990, une patiente observatrice lui demanda d'harmoniser l'autre œil : c'est ainsi que l'indication esthétique est née.

Cependant, ce qui est moins connu du public, la Toxine botulinique traite efficacement divers troubles médicaux depuis plus de 20 ans. Son utilisation à des fins médicales a été approuvée au Canada et dans environ 80 autres pays pour soigner 20 problèmes et plus de santé différents, à savoir des patients dont les fonctions sont très altérées. Entre autres, pour le traitement de la dystonie cervicale, du blépharospasme et d'autres conditions graves de spasticité.
 

Court historique de la Toxine botulinique

On connaissait l'effet de la Toxine botulinique sur l'organisme humain dès la fin 18^ème début 19^ème siècle et ce, suite à des intoxications alimentaires en Allemagne par des saucisses, et en Russie par du poisson fumé. On parlait à l'époque de la maladie des « saucisses empoisonnées » (Botula en latin : boyau ou saucisse).

La Deuxième Guerre mondiale était l'occasion de la fabrication et de l'utilisation de la Toxine botulinique comme arme biologique.

L'utilisation à visée thérapeutique n'a pu avoir lieu qu'après l'obtention de l'autorisation américaine de la FDA (Food and Drugs Administration) en 1978 pour la réalisation de travaux scientifiques menés par ALAN B. SCOTT et SCHANTZ.
 

Composition et Utilisation de Toxine botulinique

La Toxine botulinique, cette neurotoxine produite avec la bactérie Clostridium botulinume, est un polypeptide à deux chaînes : une « lourde » (Heavy :H) et une « légère » (Light :L). La chaîne lourde permet l'entrée dans le neurone de la toxine et par la suite, la chaîne légère agit sur le complexe SNARE; que nous verrons plus tard. La formule chimique complète de la neurotoxine botulinique est C₆₇₆₀H₁₀₄₄₇N_17430210S_32.

Cette bactérie produit sept sérotypes de Toxine botulinique, étiqueté A, B, C, D, E, F et G. Bien que plusieurs bactéries soient impliquées dans la production de la toxine, elles ne sont pas présentes dans les préparations de toxine utilisées dans les traitements, car ces préparations sont stériles et sécuritaires. Bien que chacune a un certain nombre de caractéristiques structurales en commun et que l'effet global est similaire, le mécanisme précis par lequel chaque sérotype réalise cet effet est différent et unique. Par exemple, à la fois les sérotypes A et B bloquent l'acétylcholine, mais ils le font en décomposant différentes protéines dans la cellule nerveuse. Ainsi, quatre groupes ont été différenciés selon leurs caractères phénotypiques et génotypiques. Des sept sérotypes, trois ont été utilisés sur les humains. Il s'agit de Toxine botulique de sérotype A et la Toxine botulique de sérotype B. À l'heure actuelle, le sérotype F est la seule forme supplémentaire qui donne des promesses comme un traitement viable pour les humains. La Toxine botulique de sérotype A a été utilisée comme traitement pour la dystonie depuis déjà plus de 20 ans ; le sérotype F a été utilisé de façon très limitée à cause de son effet de courte durée et le sérotype B a été étudié dans des essais cliniques pour la dystonie ici au Canada dans les dernières années.

Mais, avant de comprendre le mode d'action de la Toxine botulinique, il faut connaître un peu le fonctionnement des messages nerveux. Habituellement notre cerveau transmet des messages électriques (des signaux nerveux) à nos muscles nous permettant de les contracter et de les bouger normalement. Les réactions neuromusculaires (la synapse nerveuse), sur lesquelles la Toxine botulinique agit, ont lieu à l’intérieur des terminaisons nerveuses, en fin trajet de ces messages électriques, à ce qu’on appelle la jonction neuromusculaire. Une synapse est la jonction entre deux neurones. Au niveau de la synapse nerveuse, on trouve des vésicules synaptiques contenant de l'acétylcholine, un neurotransmetteur essentiel au système nerveux. Ces vésicules fusionnent avec la paroi du neurone pour relâcher cette acétylcholine. Les cellules musculaires sont stimulées et entrent en contraction tant que les récepteurs reçoivent des molécules d'acétylcholine et donc que les muscles reçoivent des signaux nerveux. Ainsi, l’acétylcholine est le neurotransmetteur libéré lors de la fusion. Cette fusion (également appelée exocytose) n’est cependant qu’une étape de la libération de la substance dans la fente synaptique (ou jonction neuromusculaire). La première étape est l’arrimage, suivie de la maturation et enfin de la fusion.

Donc, la Toxine botulinique provoque la relaxation musculaire en prévenant l'émission (dite libération) d'une substance chimique appelée neurotransmetteurs (l'acétylcholine) qui normalement sont libérées à partir d'un neurone, voyagent vers une fibre musculaire et lui signalent de se contracter. Concrètement c'est un type de protéines bien particulières qui contrôle cette fusion membranaire. C’est ça qui est appelé le complexe SNARE. Plus précisément, c’est la formation d’un complexe SNARE « hétérotrimétrique », c'est-à-dire à trois parties différentes (protéines SNAP-25, VAMP/synaptobrévine et syntaxine), qui permet à la jonction neuromusculaire de fonctionner. L’assemblage du complexe SNARE est donc le moteur de la fusion neuromusculaire et aussi le garant de sa spécificité…Ce qui signifie que si les SNARE ne peuvent pas s’assembler, ou si une substance nuit à leur fonctionnement, le messager chimique (ou l’acétylcholine) ne pourra pas être libérée… et alors le muscle ne se contractera pas !

Alors pour résumé, la neurotoxine botulinique est une toxine capable de couper des molécules. Elle est très spécifique, même intracellulaire, c'est-à-dire, elle n’attaque qu’un seul type précis de molécules. Ainsi, la SNAP-25 est coupée par les neurotoxines de sérotype A, E et C. La VAMP/synaptobrévine est la cible des neurotoxines B, D, F et G. La neurotoxine de sérotype C attaque aussi la syntaxine. Grâce à la Toxine botulinique (p. ex., le complexe de neurotoxines purifiées de type A ou BoNT/A ), les contractions musculaires excessives ou spasmes cessent complètement ou s'estompent grandement, sans pour autant affecter leur fonctionnement normal, procurant un soulagement sûr des symptômes, y compris la douleur. L'action de la toxine s'installe, dès la première semaine après le traitement et disparaît une fois que les neurones ont repris leur capacité (de trois à quatre mois) à libérer des molécules d'acétylcholine.

Voir animation — Utilisation de toxine botulinique

Le complexe de neurotoxines purifiées est un médicament qui appartient à la classe des agents neuraux musculaires paralytiques et qui doit être injecté, car il ne pénètre pas la peau. Il s'agit d'une intervention délicate qui exige une technique avancée et, seuls les médecins très expérimentés et formés à ces techniques, devraient pratiquer ces procédures. Le médecin doit connaître les dispositifs cliniques et étudier les mouvements involontaires de la personne étant traitée. Le médecin faisant le traitement peut palper les muscles soigneusement, essayant de s'assurer quels muscles se contractent et quels muscles peuvent compenser. Parfois, comme dans le traitement de la dystonie laryngé, une approche d'équipe comprenant d'autres spécialistes peut être exigée.

Pour certains secteurs du corps, et en particulier quand les muscles ne peuvent pas être palpés, l'utilisation d'un EMG (Électromyogramme) peut s'avérer nécessaire. Par exemple, en injectant les muscles profonds de la mâchoire, du cou, ou des cordes vocales, une injection sous EMG-guidée peut améliorer la précision puisque ces muscles ne peuvent pas être aisément palpés. Un EMG mesure et enregistre l'activité musculaire et peut aider le médecin à trouver les muscles trop actifs.

Des injections dans le muscle trop actif sont faites avec une petite aiguille, avec une à trois injections par muscle. L'inconfort lors des injections est habituellement provisoire, et un anesthésique local est parfois employé pour réduire au minimum n'importe quel inconfort lié à l'injection.
 

Qu'est-ce qui est disponible au Canada ?

Il existe biens des produits différents et les comparaisons, dosages entre produits ne sont pas possibles partout dans le monde (pas de correspondance aisée) à l'exception ici de XEOMIN^® et BOTOX^® pour ce qui est du complexe de neurotoxines purifiées de type A. Disponible au Canada sous la marque de commerce XEOMIN^®, BOTOX^® et BOTOX Cosmetic^®, il a reçu l'approbation de Santé Canada pour traiter seulement certains états médicaux (voir… Monographie de produit canadienne et/ou le Conseil du médicament du Québec). Cependant, d'autres sérotypes pourraient être commercialisés dans un avenir prochain.

BOTOX^®, cette protéine purifiée extraite de la bactérie Clostridium botulinume produite naturellement, a d'abord été approuvé par Santé Canada le 14 mars 1990 pour le traitement du strabisme (yeux qui dévient vers l'intérieur), du blépharospasme (clignement incontrôlable) et des troubles du nerf VII (voir… Monographie de produit canadienne de BOTOX®. Allergan Canada). Peu de temps après, BOTOX^® a été approuvé pour d'autres indications, entre autres:

• pour atténuer les symptômes subjectifs et les signes objectifs de la dystonie cervicale (contractions musculaires dans le cou), le 29 mars 1995;
• pour traiter le pied bot équin dynamique résultant de la spasticité chez les enfants atteints d'infirmité motrice cérébrale âgés de deux ans ou plus, le 7 juillet 1999;
• pour traiter l'hyperhidrose axillaire (transpiration excessive des aisselles), le 31 août 2001 et;
• pour la prise en charge de la spasticité focale (raideur musculaire pouvant toucher plusieurs parties du corps), le 24 octobre 2001
  (voir… Monographie de produit canadienne de BOTOX®. Allergan Canada).

Le même produit, commercialisé sous le nom de BOTOX Cosmétique^MD, est approuvé pour le traitement :

• des sillons intersourciliers (sillons verticaux entre les sourcils), approuvés le 4 avril 2001;
• des rides de la partie supérieure du visage (rides du front), approuvé le 4 novembre 2005 et;
• des rides de la commissure externe des paupières (pattes-d'oie), approuvées le 4 novembre 2005
  (voir… Monographie de produit canadienne de BOTOX Cosmétic®. Allergan Canada).

En effet, BOTOX^® et BOTOX Cosmetic^® sont formulés de façon identique, mais ces produits sont commercialisés sous des noms distincts pour différencier les applications thérapeutiques et les applications esthétiques approuvées de chacun. Actuellement, au Québec, une autre Toxine botulinique ( XEOMIN^mc Merz Pharma Canada ) figure sur les listes de médicaments à la section des médicaments d'exception selon certaines conditions depuis le début février 2010.

Comparativement aux préparations vendues sur le marché qui renferment le complexe BoNT/A traditionnel (p. ex., BOTOX^® avec une quantité de protéines du complexe de neurotoxines réduites de 80% et qui ne contiennent maintenant que 5 ng de protéines du complexe de neurotoxines par fiole de 100 unités), XEOMIN^® contient la neurotoxine purifiée 150 kD qu'on qualifie souvent de neurotoxine “ pure ” (voir… Monographie de produit canadienne de XEOMIN®. Merz Canada Ltd., 10 mars 2009) ce qui diminue la possibilité de formation d'anticorps. De plus, XEOMIN® a l'avantage de ne pas avoir besoin d'être réfrigéré durant le transport ou l'entreposage.

Des études de comparaison directe entre XEOMIN^® et BOTOX^® (Roggenkamper et al., 2006; Benecke et al., 2004) ont démontré de manière constante que XEOMIN^® et BOTOX^® étaient d'une efficacité et d'une innocuité comparable. L'absence de toute différence statistiquement significative entre XEOMIN^® et BOTOX^® à tous les éventails de doses et dans toutes les études étaye la similitude de ces 2 préparations de BoNT/A sur le plan de l'efficacité et de l'innocuité.
 

La Toxine botulinique est-elle inoffensive ?

Oui, normalement si elle est injectée correctement par un médecin expérimenté... et aussi, tout est question de dose.

L'introduction de la Toxine botulinique comme outil thérapeutique a certes révolutionné le traitement de la dystonie en proposant une nouvelle méthode, soit des injections dans des muscles spécifiques où il aide à relâcher les muscles et réduire les contractions musculaires excessives, sans pour autant affecter leur fonctionnement normal. Mais n'oublions pas que la Toxine botulinique est au départ un poison mortel qui est 40 millions de fois plus dangereuses que le cyanure.

Des documents (vers 2007-2008) font état de réactions proches du botulisme, une affection potentiellement mortelle quand la toxine se répand dans le corps au-delà de l'endroit où elle a été injectée. Le botulisme est une maladie rare causée par une toxine produite par la bactérie sporulée Clostridium botulinume. La spore de Clostridium botulinum est présente, à l'état naturel, dans le sol, l'eau, les animaux, les aliments contaminés ou les produits agricoles. Il s'agit de la plus puissante toxine connue capable d'affecter les humains, les animaux et même le poisson. Le botulisme humain est associé aux sérotypes A, B et E et exceptionnellement aux sérotypes C et F alors que les sérotypes C et D sont essentiellement responsables du botulisme animal. Le botulisme de sérotype A est le plus grave et est souvent mortel car la toxine correspondante est la plus active de toutes les toxines. Le sérotype G a été retrouvé uniquement dans le sol. Heureusement, le botulisme ne peut être transmis d'une personne à l'autre.

Affaiblissement musculaire, problèmes de déglutition, pneumonie, troubles de la parole et difficultés respiratoires sont autant de symptômes possibles de la dispersion des toxines qui peut être mortelle. L'agence fédérale a pris au sérieux les informations selon lesquelles l'utilisation de ce produit peut entrainer de sérieuses complications. Depuis le 13 janvier 2009, suite aux enquêtes menées par Santé Canada sur la dispersion possible de la toxine botulique, le fabricant de BOTOX^® et de BOTOX Cosmétic^®, Allergan Inc., a dû revoir l'étiquetage de ses produits destinés au marché canadien.

Aujourd'hui les produit XEOMIN^®, BOTOX^® et BOTOX Cosmetic^® sont désormais accompagnés d'une mention prévenant du risque de dispersion de la toxine vers les autres parties du corps, etc.

Il est important de mentionner qu'aucun cas confirmé de dispersion de la toxine n'a été signalé au Canada et que Santé Canada rappelle aux médecins et aux consommateurs que les produits de santé botuliniques ne doivent être administrés que par des professionnels de la santé qualifiés aux doses recommandées et selon les indications autorisées. En cas d'incident ou d'accident en relation avec l'administration de toxine botulique, les sanctions disciplinaires ou pénales sont jugées au regard du bien-fondé de cette utilisation dans l'indication concernée ; celui-ci est évalué d'après l'importance et la pertinence des travaux scientifiques publiés dans ce domaine.

Mais le côté éphémère du produit a au moins un avantage : en cas d'injection mal faite ou de résultat insatisfaisant, on sait qu'après quelques semaines, habituellement, tout reviendra à la normale.

*Mise à jour — suivi... voir dans « le Forum ».
 

Quelles sont les précautions à respecter ?

Les effets indésirables importants ;

• soit secondaire à la diffusion de la toxine au niveau des sites voisins de l'injection et donc spécifiques à l'indication du traitement,
• soit en relation avec une réponse trop importante liée à une susceptibilité individuelle ou à une posologie trop forte,
• lorsqu'il s'agit encore d'un usage expérimental.

en opposition des effets indésirables communs et normales;

• Les effets indésirables surviennent au cours de la première semaine suivant l'injection de la toxine et ils sont transitoires.
• Comme on administre cet agent par voie intramusculaire, il peut y avoir de la douleur, de la sensibilité et des ecchymoses au site de l'injection. Également, on doit prévoir une faiblesse localisée au niveau du muscle ayant reçu l'injection de la toxine.
• Les effets indésirables sont variables d'un rendez-vous à une autre selon l'indication pour laquelle on utilise la toxine botulinique.
  *les effets secondaires peuvent être plus répandus chez les personnes traitées avec le sérotype B

* D'une manière générale, vous ne devez pas hésiter à mentionner à votre médecin, le moindre problème de santé rencontré afin que celui-ci apprécie l'opportunité des injections. Dans le même ordre d'idée, vous devez lui faire part de toutes vos interrogations et mentionner tous les traitements dont vous avez pu faire l'objet ou dont vous faites encore l'objet.
 

Y-a-t-il des contre-indications ?

On doit toujours bien évaluer les risques en fonction des avantages qu'on retira d'une injection.

Contre-indication :

• L'utilisation de la toxine botulinique n'est pas recommandée pour les femmes enceintes ou qui allaitent,
• Hypersensibilité à la toxine botulinique de type A ou à l'un des composants de la formulation,
• Infection au site d'injection,
• Maladies neuromusculaires associées à des désordres au niveau de la libération d'acétylcholine (myasthénie grave, syndrome de Lambert-Eaton, ou la sclérose latérale amyotrophique, etc.)
• De même, des personnes qui emploient ou peuvent être exposés à certains médicaments devraient être exclus. Ceux-ci incluent les antibiotiques aminoglycoside (gentamycine, streptomycine); médicaments utilisés pendant l'anesthésie (succinylcholine); les antimalariques (chloroquine, hydoxychloroquine) et la D-pénicillamine, qui sont employés pour traiter l'arthrite rhumatoïde.

* Si d'ici les injections, vous prenez des médicaments de type anticoagulants ou aspirine ou antibiotiques, ou si vous avez un ennui de santé quelconque (notamment infection, grippe, abcès dentaire…), vous devez impérativement en faire part à votre médecin avant l'injection.

Pour plus d'information sur les contre-indications, les mises en garde, les précautions, les effets indésirables, la posologie de XEOMIN^®, BOTOX^® et BOTOX Cosmetic^®, veuillez vous référer à la Base de données sur les produits pharmaceutiques de Santé Canada et/ou le Conseil du médicament du Québec.
 

Immunité

Parce que la Toxine botulinique est un produit biologique, il est toujours possible pour le corps de créer des anticorps et qu'il développe une immunité aux effets de la toxine. Mais il y à des mesures qui sont en place pour vous prémunir contre l'immunité, telle que:

• Les "recettes" pour les toxines botuliques ont été purifiées afin de réduire les chances de la formation d'anticorps
• Les médecins utiliser la plus petite dose nécessaire pour obtenir un résultat positif
• Les injections ne sont généralement pas répétées plus souvent que tous les 3-4 mois
• Les médecins utilisent généralement un sérotype à un moment donné plutôt q' un mélange de sérotype A et sérotype B

Une distinction importante doit être faite entre les individus qui sont devenus immunisés contre la toxine et les individus qui n'ont pas eu un traitement optimal.

Quelqu'un qui est devenu immunisé contre la Toxine botulique ne réagit pas du tout au produit. Ceci est très différent de quelqu'un qui obtient quelques résultats liés aux injections, mais pas les résultats qu'ils espéraient, ou s'attendait. Si une personne obtient n'importe quels résultats, on peut espérer que la façon dont la Toxine botulique est administrée peut être manipulée pour obtenir un meilleur résultat. Si effectivement vous recevez des injections de Toxine botulinique et n'obtenait pas le résultat que vous attendiez ou vous avez des effets secondaires inacceptables, interrogez votre médecin au sujet des symptômes spécifiques qui vous concerne. Le traitement par la Toxine botulique nécessite parfois une période d'essai pour établir la dose appropriée, les sites d'injections, et les symptômes ciblés, mais ce sont des traitements très adaptables qui permettent de créer une prestation spectaculaire quand il est bien adapté.

Dans certains cas, un individu qui a déjà été traité avec succès par la Toxine botulique commence à ressentir une perte de bénéfice. Plusieurs facteurs pourraient être responsables de ce changement. La nature et le modèle des contractions musculaires peuvent changer au fil du temps, nécessitant ainsi un ajustement du site de l'injection et/ou du dosage. Si des muscles profonds sont impliqués, il peut être difficile d'accéder à ces muscles. Si vous remarquez un changement dans votre façon de répondre à la Toxine botulique, discuté de ces changements avec votre médecin.

Prenez note qu'un médecin pourrait vérifier les personnes que l'ont soupçonne d'être immunisé en lui injectant une petite quantité de Toxine botulinique dans le muscle, d'un côté, du front et en observant l'effet.
 

Pour conclure sur la Toxine botulique thérapeutique

Le succès d'une injection de Toxine botulinique dépend de la dose utilisée, des emplacements où le produit est injecté et de l'expérience du médecin réalisant l'injection.Une communication claire entre le médecin et le patient est importante, de sorte que les deux parties comprennent et conviennent des symptômes spécifiques qui sont traités et de ceux qui peuvent être prévus lors d'une injection.

En raison des multiples facteurs qui déterminent le succès d'une injection de toxine botulique, une personne pourrait avoir besoin de deux ou trois injections séparées avant que l'effet optimal soit trouvé. Tous les facteurs énumérés ci-dessus doivent être alignés pour un meilleur résultat, et ceci peut prendre un certain temps pour se perfectionner.

Basées sur une décennie d'expérience clinique, les personnes qui répondent bien à la Toxine botulinique peuvent continuer le traitement pendant beaucoup d'années sans effets secondaires.
 

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