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Chirurgie DBS

La stimulation cérébrale profonde (SCP)

L'utilisation expérimentale de la stimulation cérébrale profonde (Deep Brain Stimulation : DBS ou SCP) date depuis la fin des Années 90. Ce n'est que récemment que l'implantation de ces dispositifs est utilisée pour traiter la dystonie. Une ou deux électrodes, implantées dans les noyaux cibles du cerveau, interfèrent par des impulsions électriques de haute fréquence avec les séquences de signaux électriques anormaux. Trois cibles sont utilisées actuellement : le noyau ventral intermédiaire du thalamus (VIM), le globus pallidus interne (GPi) et le noyau sous-thalamique (NST). Celles-ci peuvent varier selon l'indication.

Cette technique est une alternative à la chirurgie lésionnelle, qui détruit les mêmes noyaux. Elle s’adresse à une population restreinte de patients en échec thérapeutique. Soyez-en conscients ! Ce traitement ne vise pas à guérir la pathologie, mais à en diminuer, atténuer les symptômes. Elle n'élimine pas nécessairement non plus le besoin de médicaments ou de traitements ultérieurs de toxine botulinique.

Même si les méthodes varient d’un centre à l’autre, le principe général de l’implantation reste identique. La mise en place des électrodes de stimulation est un temps critique, nécessitant une équipe experte multidisciplinaire (neurochirurgiens, neurologues, neuroradiologues, neurophysiologistes). Le neurochirurgien implante en deux temps les électrodes et un genre de stimulateur (appelé générateur interne de pulsation ou IPG ou neurostimulateur). Cette procédure permet de confirmer l'efficacité des électrodes qui seront stimulées par des boîtiers externes dans un premier temps. Les neurostimulateurs définitifs seront implantés, quant à eux, quelques jours après la première intervention. Nous y reviendrons plus tard...

Le traitement est basé sur une faible stimulation électrique qui va interrompre le signal cérébral causant les symptômes (la douleur, le tremblement, la rigidité, le blocage ou la dyskinésie) devenus gênants. Le degré de stimulation est adapté selon les besoins afin d'obtenir le meilleur contrôle des symptômes avec le moins d'effets secondaires possible.

Voir animation — DBS • La procédure chirurgicale

 

La procédure chirurgicale

Relativement tôt le matin, un médecin et un collaborateur se présenteront à vous afin de fixer la base d'un cadre de stéréotaxie. Il s'agit d'un anneau métallique d'environ 800g qui sera fixé grâce à quatre pointes. Des cadres stéréotaxiques différents peuvent être mis en place, Leksell ou Talairach étant les plus retrouvés dans l’analyse de la littérature.

Après avoir désinfecté 2 régions devant (au niveau du front) et 2 régions derrière la tête, le médecin y injectera un produit anesthésiant pour bien endormir la peau. Certaines personnes peuvent alors se plaindre de douleur ou de picotements qui s'estompent au fur et à mesure que le produit agit.Maintenant que la peau est bien endormie, le médecin et un collaborateur positionneront la base du cadre. Il s'agit de la procédure la plus inconfortable de la journée.

Une fois la base du cadre de stéréotaxie fixée à votre tête, vous subirez une imagerie par résonance magnétique (IRM) et/ou des enregistrements neurophysiologiques peropératoires. Les techniques d’imagerie utilisées pour le repérage de la cible diffèrent selon les équipes.

Une fois en radiologie, un localisateur ou référentiel sera apposé sur la base du cadre stéréotaxique fixée à votre tête. Pour cette raison, il est possible que l'IRM vous semble plus longe que d'habitude. Ce localisateur sera retiré dès que l'examen sera terminé. L'examen complété, vous retournerez dans votre chambre ou serez conduit directement au bloc opératoire.

Il ne s'agit pas simplement d'une imagerie radiologique. L'association de ces 2 pièces (la base et le localisateur) et de l'examen radiologique permet de déterminer exactement les coordonnées de la cible recherchée selon un axe x, y et z. La précision de ce système est de l'ordre de +/- 1 mm.

Le moment opportun, vous serez conduit au bloc opératoire. On vous aidera à vous installer le plus confortablement possible sur la table d'intervention. Votre tête y sera fixée grâce à la base du cadre de stéréotaxie. Bien que cette intervention se fasse sous anesthésie locale, l'anesthésiste est présent durant toute la procédure. Il surveillera vos signes vitaux grâce à un moniteur et différents appareils : brassard pour la tension, électrodes fixées sur votre thorax... Il vous administrera perfusion et médicament(s) selon les besoins et des lunettes nasales ou un venti-masque vous donneront un apport d'oxygène durant l'intervention.

Et pourquoi est-ce sous anesthésie locale? Le neurochirurgien sera à même de surveiller votre état neurologique, et ce, durant toute la procédure. On vous informera étape par étape du déroulement de la procédure. Ils solliciteront votre collaboration afin de valider le bon positionnement des électrodes.

Après avoir rasé vos cheveux là où il se propose de faire une petite incision, le neurochirurgien désinfectera la peau. Un grand champ stérile sera apposé sur votre tête afin d'éviter tout risque d'infection. Afin de vous permettre de bien respirer et de ne pas complètement obstruer votre champ de vision, une petite fenêtre y sera effectuée.

Par la suite, le neurochirurgien ancrera l'arc stéréotaxique sur la base du cadre fixé à votre tête. Cette pièce permet de transposer directement les coordonnées de la trajectoire vers la cible désirée.

Le site d'incision sera anesthésié grâce à une injection. Cette injection semble moins gênante que celles que vous aurez eues plus tôt lors de la pose de la base du cadre stéréotaxique. Une fois l'incision faite, un petit trou est pratiqué dans l'os. Vous entendrez le bruit causé par l'instrument et pourrez alors sentir de petites vibrations. Rassurez-vous, cette procédure peut être inconfortable, mais elle n'est pas douloureuse.

L'implantation des électrodes peut être schématiquement découpée en 3 étapes basées sur des techniques neurophysiologiques peropératoires qui explorent la région ciblée (mapping). Ces trois étapes permettent normalement de déterminer la position idéale des électrodes.

• Écoute électrophysiologique: Mise en place d'une première sonde selon les paramètres déterminés à l'IRM. Elle permet le repérage par l'écoute de vos cellules nerveuses grâce à un moniteur. L’enregistrement utilise des micros ou semi-microélectrodes qui permettent de chercher des activités électriques orientant vers un type de structure, noyau ou faisceau, ou parfois qui signent le noyau ciblé. (Vous aurez l'impression d'entendre un poste de radio mal sélectionner avec des fluctuations normales de fréquences et parfois même des silences!)
• Macrostimulation: Stimulation électrique «test» avec la présence du neurologue à vos côtés afin d'en évaluer les effets.
• La mise en place de l'électrode définitive.

Évidemment, la procédure est répétée pour chaque électrode à implanter. Par ailleurs, il n'es pas toujours nécessaire d'effectuer toutes ces étapes.

L'intervention se conclura par la fermeture de chacune des plaies avec quelques points de suture. Un pansement sera mis pour protéger celles-ci ainsi que les fils des électrodes qui sont extériorisées externe pendant quelques jours. Vous serez conduit en salle de réveil puis rapidement transféré aux soins continus de neurochirurgie où vous passerez la nuit en observation. Les neurologues y débuteront déjà la stimulation des électrodes grâce aux boîtiers externes. Vous regagnerez votre chambre dès le lendemain après avoir eu une IRM permettant de contrôler la position des électrodes. Cette IRM prend moins de temps que la première.

L'intervention dure en moyenne 3h½ lorsque deux électrodes, droite et gauche, sont implantées.

En fonction des résultats de la stimulation externe, ils envisageront l'implantation définitive des électrodes ainsi que la pile d’alimentation électrique (neurostimulateurs). Ceci s'effectue normalement 5 à 7 jours après l'implantation des électrodes. Elle se pratique sous anesthésie générale et dure environ 1h½.

Cette procédure consiste à créer une petite pochette au niveau de la région sous-claviculaire ou abdominale, chaque pochette ne pouvant contenir qu'un seule neurostimulateur. Une rallonge reliera l'électrode à son neurostimulateur grâce à un petit tunnel effectué sous la peau et qui passera derrière l'oreille.

Le temps d'hospitalisation est estimé à deux semaines. Il peut toutefois arriver qu'il soit prolongé afin de trouver les paramètres de stimulation adéquats. La programmation du stimulateur prend beaucoup de temps les premiers mois pour certains individus et se révèle un problème qui peut persister pour d’autres individus.

Vous pourrais vérifier l'état du neurostimulateur à l'aide d'un appareil de poche qui ressemble à une télécommande de téléviseur. C'est avec ce dispositif que vous pourrais déterminer si le neurostimulateur est activé ou pas, et de le remettre en fonction dans le cas où il s'arrête de façon inattendue. (Certains phénomènes, tels que des champs magnétiques provoqués par des dispositifs de sécurité, peuvent affecter le neurostimulateur, qu'il cesse de fonctionner temporairement. Les patients avec des neurostimulateurs ne peuvent pas être examinés avec l'imagerie par résonance magnétique (IRM) d'une façon normale, à cause du surchauffement possible des électrodes implantées. Mais s'ils arrêtent le neurostimulateur avec la télécommande, ils peuvent si c'est indispensable passer l'IRM. D'autres moyens d'examination non intrusives peuvent être utilisés à sa place, dont l'ultrason, la tomodensitométrie (CT-scan) ou les rayons X. Ils doivent également éviter de s'exposer aux lieux à interférence électromagnétique forte, comme les transformateurs électriques, ainsi que le travail dangereux électrique, comme le soudage à l'arc.)

*Témoinages — et/ou suivi... voir dans « le Forum ».
 

Pour conclure sur la stimulation cérébrale profonde

Comme toute chirurgie, il existe des complications inhérentes à l'implantation des électrodes. Ces complications sont principalement d'ordres hémorragiques et infectieux.

• Risques hémorragiques : Toutefois 99-99.5% des patients n'ont pas de saignement important. Il est essentiel de cesser toute médication qui liquéfie le sang (Aspirin, Sintrom, Aspégic,…), 10 jours avant la chirurgie et d'aviser le chirurgien si vous utilisez des médicaments à cette fin.
• Risques infectieux : Risque minime vu les mesures d'asepsie. l'infection est un risque pour environ 2% des patients.

Les autres complications associées, transitoires ou permanentes, sont reliées aux raisons pour lesquelles ce type de chirurgie est indiqué : troubles neurologiques reliés à la zone du cerveau devant être traversée afin d'atteindre l'endroit où les électrodes doivent être positionnées.

La défaillance matérielle est également une préoccupation, même si cela est rare et que des précautions sont en place en cas de situations comme celle d'une «batterie» (une pile électrique) défaillante. On estime que 5% des procédures DBS (pour la dystonie) se posent quelque complication, dont la plupart peuvent être traités, et ce, sans enlever le matériel.

L'espérance de vie d'une batterie à une tension typique est d'environ quatre ans. Lors d'une très haute tension, la batterie pourrait devoir être remplacée après seulement un an, à une tension très faible, peut-être jusqu'à sept ans. Le remplacement d'une batterie peut se faire sous anesthésie générale ou locale en ambulatoire.

Différentes options chirurgicales existent à l’heure actuelle, mais aucune ne peut être préconisée. Malgré tout, les résultats préliminaires sont très positifs, et la procédure est appelée à évoluer avec le temps alors que de plus en plus de patients sont traités et les données collectées.
 

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